Эндометриоз: оперировать нельзя лечить – где ставим запятую?

Эндометриоз – это хроническое заболевание, которое требует постоянного наблюдения. Решение о его лечении не сводится к выбору «таблетки или операция». В одних случаях начинают с гормональной терапии, в других – с хирургического вмешательства. Нередко методы комбинируют: сначала операция, потом медикаментозная поддержка. Выбор зависит от симптомов, формы заболевания, наличия кист, вовлечения соседних органов и планов женщины забеременеть.

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз – это состояние, при котором ткань, по своим свойствам похожая на эндометрий (внутреннюю оболочку матки), обнаруживается вне полости матки, может врастать в соседние ткани и повреждать окружающие органы.

Точные причины эндометриоза до сих пор не установлены. Есть несколько теорий: имплантационная (ретроградная менструация), метапластическая, эмбриональная, дисгормональная, а также теория нарушения иммунного баланса. В последнее десятилетие обсуждается роль стволовых клеток, генетических мутаций и факторов, меняющих работу генов, включая влияние окружающей среды. В основе развития заболевания лежат избыток эстрогенов, нечувствительность к прогестерону, воспалительные изменения и неоангиогенез (образование новых сосудов). Все это способствует росту очагов и их проникновению в окружающие ткани.

Эндометриоз диагностируется у примерно 10 % женщин репродуктивного возраста во всем мире. Но эти данные могут быть неточными: заболевание часто протекает бессимптомно, и даже женщины с симптомами не всегда обращаются к врачам.

Как проявляется эндометриоз?

Ключевые клинические проявления эндометриоза:

• тазовая боль:
  - дисменорея – болезненные менструации,
  - диспареуния – боль при половом акте,
  - дисхезия – боль при дефекации,
  - хроническая тазовая боль,
• бесплодие,
• нарушения менструального цикла,
• аномальные маточные кровотечения,
• эндометриоидные кисты яичников.

Исследования показывают, что эндометриоз чаще встречается у женщин с аллергией на цветение и аллергическим ринитом, а также с депрессией, тревогой и синдромом хронической усталости. Также при эндометриозе часты мигрени и циститы.

При эндометриозе возможна и внетазовая локализация очагов: легкие, диафрагма, глаза, перикард, нервные окончания, послеоперационные рубцы. В таких случаях симптомами могут быть одышка, боли в грудной клетке, гемолакрия («кровавые слезы»). Они имеют циклический характер и усиливаются в дни менструации.

Когда лечение эндометриоза начинают с лекарств?

Решение о выборе метода лечения зависит от влияния заболевания на здоровье и качество жизни женщины. Если выбран медикаментозный метод, то применяются разные препараты для решения разных задач.

Для уменьшения боли назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При наличии нейропатической боли (без кистозных форм эндометриоза и опухолей) могут применяться нейромодуляторы.

Для подавления роста очагов эндометриоза, уменьшения симптомов активности применяют гормональные средства.

Прогестагены

Если женщина в будущем планирует забеременеть, то прием прогестагенов проводится периодически. При постоянном приеме прогестагенов внутренний слой матки истончается, а его соединительная ткань перестраивается, поэтому такой способ лечения подходит только женщинам без репродуктивных планов.

Обычные противозачаточные таблетки (комбинированные оральные контрацептивы)

Применяют для трех целей: чтобы предупредить беременность, для пробного лечения, когда диагноз еще не до конца ясен, а также для предотвращения возврата болезни после операции.

Препараты из группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона

Эти средства часто называют аГн-РГ. Они временно отключают работу яичников. Их назначают при запущенных или глубоко проникающих формах эндометриоза либо сразу после подтверждения диагноза, либо после хирургического лечения.

Внутриматочная гормональная система с левоноргестрелом

Это небольшое устройство, которое помещается в полость матки. Нередко такую систему называют «спиралью». Она подходит взрослым женщинам, которые не планируют беременность. Внутриматочную систему применяют, если эндометриоз сопровождается сильными или нерегулярными маточными кровотечениями.

Почему в лечении эндометриоза выделяют диеногест

Диеногест – это прогестаген, который применяется для лечения эндометриоза. Он входит в международные и российские клинические рекомендации как один из вариантов терапии первой линии. И это не случайно, так как этот гормон направлен именно на лечение проблемы, а не только на устранение симптомов.

Диеногест подавляет рост эндометриоидной ткани, вызывает ее атрофию. Он подходит для длительного приема, не вводит женщину в искусственную менопаузу, в отличие от агонистов Гн-РГ, а после его отмены фертильность восстанавливается.

Диеногест используют как основной метод лечения при боли, связанной с эндометриозом, а также после операции для уменьшения риска возврата симптомов.

Когда необходима операция?

Обычно операция не рассматривается, если боль умеренная и хорошо снимается лекарствами, нет крупных эндометриоидных кист, не затронуты кишечник, мочевой пузырь или мочеточники, а также если женщина в ближайшее время не планирует беременность. Но есть ситуации, когда оперативное вмешательство необходимо.

Глубокий эндометриоз с вовлечением соседних органов

Если очаги прорастают в стенку кишечника, мочевой пузырь или сдавливают мочеточники, требуется хирургическое лечение. Операцию проводят с участием гинеколога, уролога, колопроктолога.

Сильная боль, не контролируемая лекарствами

Если перепробованы несколько схем гормональной терапии и НПВП, гормональные средства противопоказаны или дают побочные эффекты, но боль сохраняется и заметно влияет на качество жизни, рассматривается возможность операции.

Эндометриома яичника

Операция проводится, если эндометриоидная киста не исчезает при лекарственной терапии.

Бесплодие

При определенных формах эндометриоза (например, эндометриома) хирургическое лечение может повысить вероятность спонтанной беременности. Решение принимают после исключения других причин бесплодия.

Сложные распространенные формы

При эндометриозе 3-й или 4-й степени с обширным спаечным процессом и поражением нескольких органов операция может быть этапной, с привлечением разных специалистов.

Почему после операции лечение следует продолжать?

Удаление очагов эндометриоза не гарантирует, что они не появятся снова. Риск возвращения эндометриоза существует, особенно при агрессивных формах заболевания. Поэтому после хирургического вмешательства нередко назначают гормональную терапию (в том числе диеногест) для защиты от повторного появления очагов и возвращения боли.

Что в итоге: оперировать или принимать лекарства?

Нет универсального ответа для всех женщин с эндометриозом, он зависит от конкретной ситуации.

Если боль хорошо контролируется лекарствами, нет крупных кист и поражения соседних органов, то терапию эндометриоза начинают с приема препаратов. Курсы могут быть очень длительными, однако они позволяют повысить качество жизни женщины.

Операцию предлагают, если очаг эндометриоза имеет значительный размер, расположен на стенке кишечника или в мочевыводящих путях. Кроме того, основанием для операции являются сильная боль и бесплодие. После операции желательно провести гормональную терапию, чтобы снизить риск рецидива.

Список литературы:

1. Эндометриоз. Клинические рекомендации МЗ РФ. – М, 2024. – Доступ по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/259_2 
2. Оразов М. Р., Раевская О. А., Москвичева В. С. Перебирая фолианты. Ведение больных эндометриозом: обновленный гайдлайн ESHRE (2022). – М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2022. – 16 с.
3. Доброхотова Ю. Э., Маркова Э. А., Хлынова С. А., Нариманова М. Р. Эндометриоз. Обзор клинического протокола под разным углом зрения (дискуссия) // РМЖ. Мать и дитя. – 2024. – Т. 7. – № 2. – С. 89–97. DOI: 10.32364/2618-8430-2024-7-2-1.
4. Сухих Г. Т., Серов В. Н., Адамян Л. В. и др. Алгоритмы ведения пациенток с эндометриозом: согласованная позиция экспертов Российского общества акушеров-гинекологов // Акушерство и гинекология. – 2023. № 5. – С. 159–176. DOI: 10.18565/aig.2023.132

Другие статьи по теме:

• Факторы риска для развития эндометриоза
• Фрукты – да, кофеин – нет! Питание и диета при эндометриозе
• Можно ли проводить ЭКО при эндометриозе и как он влияет на беременность
• Эндометриоз яичников: тайная война

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.