Анемия при беременности: как распознать и восстановить уровень гемоглобина

Анемия при беременности – это снижение концентрации гемоглобина ниже значения, установленного для конкретного триместра. Самая частая причина такого состояния – нехватка железа, но ставить между понятиями «анемия» и «железодефицит» знак равенства нельзя. Гемоглобин может снижаться из-за дефицита витамина B₁₂ или фолиевой кислоты, кровопотери, хронического воспаления и других причин. Поэтому лечение начинают не с покупки препарата железа, а с анализа показателей крови.

Почему во время беременности снижается гемоглобин

Гемоглобин находится внутри эритроцитов и переносит кислород от легких к органам и тканям. Во время беременности объем плазмы (жидкой части крови) увеличивается быстрее, чем количество эритроцитов. Кровь становится более «разбавленной», поэтому концентрация гемоглобина естественным образом немного снижается. Это особенно заметно во втором триместре.

Такое изменение называют физиологической гемодилюцией. Оно не означает, что любое снижение гемоглобина можно объяснить беременностью. Если показатель опускается ниже установленного порога, диагностируют анемию и выясняют ее причину.

Период беременности	Уровень гемоглобина, при котором диагностируется анемия
I триместр	менее 110 г/л
II триместр	менее 105 г/л
III триместр	менее 110 г/л

Согласно российским клиническим рекомендациям, при гемоглобине от 90 г/л до порогового значения анемию обычно относят к легкой, при показателе 70–89 г/л – к средней, ниже 70 г/л – к тяжелой. Однако эти значения характеризуют только выраженность анемии, но не объясняют, почему снизился гемоглобин.

Всегда ли анемия связана с дефицитом железа

Железодефицитная анемия действительно встречается чаще остальных. Железо необходимо для синтеза гемоглобина. Когда запас железа истощается, новые эритроциты становятся меньше и содержат меньше гемоглобина, а затем снижается и его общая концентрация в крови.

Но возможны и другие варианты:

• дефицит фолиевой кислоты или витамина B₁₂, при котором нарушается созревание эритроцитов;
• анемия хронического воспаления, возникающая при некоторых инфекционных, аутоиммунных и других заболеваниях;
• анемия на фоне болезней почек, при которых уменьшается выработка эритропоэтина – гормона, стимулирующего образование эритроцитов;
• постгеморрагическая анемия после острой или продолжающейся кровопотери;
• гемолитические и наследственные анемии, связанные с ускоренным разрушением или измененным строением эритроцитов.

Различить эти состояния только по слабости, бледности или уровню гемоглобина невозможно. Более того, прием железа не исправит анемию, вызванную дефицитом витамина B₁₂, гемолизом или хроническим воспалением.

Причины дефицита железа у беременных

Во время беременности потребность в железе постепенно увеличивается, поскольку оно расходуется на образование дополнительных эритроцитов у женщины, развитие плаценты и формирование запасов железа у плода. Если до беременности запас железа был небольшим, во втором или третьем триместре он может исчерпаться.

Чаще всего к нехватке железа приводят несколько факторов одновременно:

• обильные менструации или другие кровотечения до беременности;
• небольшой интервал между родами, повторные беременности и продолжительное грудное вскармливание;
• многоплодная беременность;
• частая рвота, ограничительное питание, вегетарианский или веганский рацион без продуманного обеспечения организма железом;
• целиакия, воспалительные заболевания кишечника, операции на желудке или кишечнике;
• продолжающаяся кровопотеря, например из желудочно-кишечного тракта;
• хронические заболевания, влияющие на обмен железа и образование эритроцитов.

Таким образом, беременность не всегда создает дефицит железа. Нередко она выявляет проблему, которая существовала до зачатия, но еще не успела привести к заметному снижению гемоглобина.

Что такое латентный дефицит железа

Запас железа может закончиться раньше, чем изменится уровень гемоглобина. Такое состояние называют латентным, или скрытым, дефицитом железа. Общий анализ крови еще остается нормальным, однако концентрация ферритина (белка, в котором «хранится» запас железа) уже снижается.

В Российских клинических рекомендациях признаком латентного дефицита у беременных считается ферритин менее 30 нг/мл. Это не анемия: гемоглобин пока находится в пределах нормы. Но без коррекции это состояние может перерасти в железодефицитную анемию по мере увеличения потребности в железе.

Есть важное ограничение. Уровень ферритина повышается при воспалении, инфекции, некоторых заболеваниях печени и других состояниях. Поэтому нормальный или высокий показатель ферритина не всегда исключает нехватку железа. В спорной ситуации врач сопоставляет этот анализ с содержанием С-реактивного белка, трансферрина, а также с общей железосвязывающей способностью сыворотки и насыщением трансферрина железом. И только по результатам этих анализов делается вывод о дефиците железа.

Симптомы анемии при беременности

Легкая анемия может никак не проявляться. Кроме того, ее первые признаки похожи на обычные изменения самочувствия во время беременности: женщина быстрее устает, хуже переносит привычную нагрузку или чаще хочет спать. По симптомам нельзя определить ни падение гемоглобина, ни причину его снижения.

По мере усиления анемии могут появиться:

• слабость, головокружение и головные боли;
• одышка при ходьбе или подъеме по лестнице;
• учащенное сердцебиение;
• бледность кожи и слизистых;
• шум в ушах, мелькание точек перед глазами;
• снижение работоспособности и трудности с концентрацией внимания.

При дефиците железа возможны более специфические изменения: ломкость ногтей, трещины в уголках рта, выпадение волос, жжение языка. Иногда меняются вкус и обоняние: появляется желание есть мел, лед или сырые продукты, вдыхать запах краски, бензина или ацетона. Такие пристрастия называют пикацизмом. Они требуют обследования, но сами по себе не подтверждают диагноз.

Одышка в покое, боль в груди, обморок, выраженное сердцебиение или продолжающееся кровотечение требуют срочной медицинской оценки. В такой ситуации нельзя ждать очередного планового анализа.

Чем опасна анемия для женщины и ребенка

Наличие анемии не означает, что у женщины обязательно возникнут осложнения беременности. Их вероятность зависит от причины, продолжительности и степени снижения гемоглобина. Наиболее значимы риски для плода и матери при средней и тяжелой анемии, особенно если она быстро прогрессирует или сохраняется до родов.

У женщины уменьшается переносимость физической нагрузки и кровопотери. Это важно во время родов: одинаковый объем потерянной крови переносится хуже, если исходный уровень гемоглобина уже был низким. Анемия также ассоциируется с повышенной вероятностью преждевременных родов, послеродового кровотечения и более продолжительного восстановления.

Для ребенка длительная и выраженная анемия у матери связана с риском преждевременного рождения, недостаточной массы тела и небольшого запаса железа после рождения. Речь идет именно о повышении вероятности, а не о прямой неизбежной цепочке «низкий гемоглобин – гипоксия – нарушение развития». На исход беременности влияют срок появления анемии, ее причина, сопутствующие заболевания и своевременность лечения.

Какие анализы нужны при анемии

Российские клинические рекомендации предусматривают общий анализ крови при первом обращении, на 28‑й и 34‑й неделях беременности, а также при появлении симптомов анемии. Причем обращают внимание не только на гемоглобин. Необходимо контролировать следующие показатели.

1. Гемоглобин и гематокрит. Они показывают наличие и выраженность анемии.
2. MCV, MCH и MCHC. Характеризуют размер эритроцитов и содержание в них гемоглобина. При железодефицитной анемии они ниже нормы, но на раннем этапе могут оставаться нормальными.
3. Ферритин. Низкая концентрация подтверждает истощение запасов железа.
4. Трансферрин, ОЖСС и насыщение трансферрина железом. Они помогают отличить абсолютный дефицит железа от анемии, вызванной воспалением.
5. Ретикулоциты. Это молодые эритроциты. Их количество помогает оценить работу костного мозга и реакцию на кровопотерю или лечение.

Уровень железа в сыворотке нельзя использовать как единственное основание для диагноза. Его концентрация меняется в течение дня и зависит от питания, недавно принятых препаратов и других факторов.

Если результаты анализов не соответствуют типичной картине железодефицитной анемии, обследование углубляют. Могут потребоваться анализы на содержание витамина B₁₂, фолиевой кислоты, С‑реактивного белка, билирубина, изучение функции почек и щитовидной железы. Иногда необходимо исключить скрытую кровопотерю или наследственные заболевания крови.

Как лечат железодефицитную анемию при беременности

Лечение анемии зависит от причины. Если подтвержден дефицит железа легкой и средней тяжести, то обычно лечение начинают с препаратов для приема. В первом и втором триместрах обычно принимают от 40 до 100 мг элементарного железа в сутки. Это именно количество железа, а не общая масса таблетки или химического соединения, указанная на упаковке.

Конкретная доза и режим зависят от гемоглобина, ферритина, срока беременности и переносимости препарата. Иногда используют ежедневный прием, иногда – прием через день или короткими курсами. Самостоятельно переносить схему одного препарата на другой нельзя: содержание элементарного железа у них различается.

Результат оценивают по анализу крови. Повышение гемоглобина примерно на 10 г/л за четыре недели говорит об ответе на лечение. Если гемоглобин вырос слабее, необходимо выяснить причину: нерегулярный прием, продолжающаяся кровопотеря, нарушение всасывания, неверно определенный вид анемии или недостаточная доза.

После нормализации уровня гемоглобина лечение обычно продолжают не менее трех месяцев. Это нужно для восстановления запасов железа. Если отменить прием железа сразу после улучшения общего анализа крови, гемоглобин может быть нормальным, а ферритин – по-прежнему низким.

Пероральный прием железа примерно у 25 % женщин вызывает тошноту, тяжесть и рези в животе, запор или послабление стула. При выраженных нежелательных реакциях меняют дозу, режим приема или форму железа, а не просто отказываются от терапии. Например, переходят на хелатное железо, которое не вызывает подобных явлений. Кстати, стоит помнить, что потемнение стула во время приема железа – нормально и само по себе не говорит о кровотечении.

Внутривенное введение железа рассматривают во втором и третьем триместрах при средней или тяжелой анемии, плохой переносимости препаратов для приема внутрь, нарушении всасывания либо при недостаточном ответе на лечение. Другим основанием может стать поздний срок беременности, когда запасы железа требуется восполнить быстрее. В первом триместре и при активной инфекции внутривенное введение препаратов железа не проводят.

Переливание компонентов крови не является обычным способом лечения железодефицитной анемии. Оно может понадобиться при острой значительной кровопотере, тяжелой анемии с нарушением кровообращения и в других неотложных ситуациях. Решение принимают в стационаре с учетом симптомов, а не только на основании уровня гемоглобина.

Можно ли повысить гемоглобин с помощью питания

Продукты питания обеспечивают организм железом и снижают риск повторного дефицита, но вылечить сформировавшуюся железодефицитную анемию только за счет изменения рациона обычно невозможно. Количество железа, которое всасывается из пищи, значительно меньше терапевтической дозы.

Лучше всего усваивается гемовое железо, оно есть в мясе, птице и рыбе. Негемовое железо содержится в чечевице, фасоли, гречке, орехах и зеленых овощах, но его биодоступность значительно ниже. Сочетание растительных источников с овощами и фруктами, содержащими витамин C, улучшает всасывание.

Чай, кофе и большие количества кальция могут мешать усвоению железа, если принимать их одновременно. Поэтому железо, кальцийсодержащие добавки и напитки обычно разносят по времени с учетом инструкции по применению.

Печень часто советуют как продукт с высоким содержанием железа. Однако делать ее частью ежедневного рациона не стоит. Именно в печени запасается ретинол, активная форма витамина A. Специалисты до сих пор не пришли к единому мнению, стоит ли беременным есть продукты, богатые ретинолом. Поэтому стоит отдать предпочтение красному мясу, птице и рыбе.

Профилактика анемии

Лучший момент для оценки запасов железа – период планирования зачатия или начало беременности. Особенно важно сделать это женщинам с обильными менструациями, при анемии в прошлом, небольшом интервале между родами, многоплодной беременности, заболеваниях кишечника или ограничительном рационе.

Профилактика анемии включает полноценное питание, своевременное обследование при кровотечениях и контроль общего анализа крови, а также прием витаминно-минеральных комплексов с железом, разрешенных беременным.

Важно помнить, что во время беременности слабость может быть вызвана разными причинами. Поэтому не следует самостоятельно ставить себе диагноз и принимать препараты железа для лечения анемии. Целесообразнее обратиться к врачу и пройти обследование.

Список литературы

1. Железодефицитная анемия. – Клинические рекомендации МЗ РФ, 2024. – Электронный документ. Доступ по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/669_2
2. Нормальная беременность. – Клинические рекомендации МЗ РФ, 2024. – Электронный документ. Доступ по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/288_2
3. Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при железодефицитной анемии (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение). – Приказ № 88н МЗ РФ, 12.02.2026.
4. Доброхотова Ю. Э., Романовская В. В., Нариманова М. Р. Новые подходы в лечении и профилактике анемии беременных // РМЖ. Мать и дитя. – 2024. – Т. 7, № 1. – С. 26–34.
5. WHO. Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations. – Genève: World Health Organization, 2024. – 79 P.