Микронутриентная поддержка женщин во время беременности

ВНИМАНИЕ! Комплекс Прегномама (старое название Прегнотон Мама) выведен из ассортимента!

В.Е. Балан

ГБУЗ МО МОНИИАГ, Москва, Россия

Резюме

В статье освещена критическая роль прегравидарной подготовки, включающая в том числе дотацию витаминов и микроэлементов (в первую очередь, фолатов, йода, железа, витамина D и полиненасыщенных жирных кислот). Дефицит  макро- и микронутриентов перед наступлением беременности и тем более во время гестации повышает риск  перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушения физического и умственного развития детей. Именно поэтому крайне важно начало приема поливитаминов до зачатия и накопление всех необходимых нутриентов к самому критическому сроку – 21-26 суткам, когда закрывается нервная трубка плода. В статье рассматриваются неизменяемый и модифицируемые факторы риска врожденных пороков развития, одним из которых является нехватка нутриентов, а также параметры выбора витаминно-минерального комплекса (ВМК) (сбалансированность состава, использование высокоактивных форм витаминов и минералов и др.) на примере Прегнотон Мама. Проводится доказательная база по эффективности и безопасности приема готовящимся к зачатию и беременными женщинами ВМК, которые позволяют снизить риск врожденных пороков развития, опасность акушерских и неонатальных осложнений.  

Ключевые слова: прегравидарная подготовка, беременность, врожденные пороки развития, витаминно-минеральный комплекс, Прегнотон Мама.

Micronutrient supply during pregnancy

Balan V.E.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russian Federation

Abstract

The paper highlights the critical role of preconception planning including the subsidy of vitamins and minerals (primarily folates, iodine, iron, vitamin D and polyunsaturated fatty acids). Deficiency of macro- and micronutrients before pregnancy and especially during gestation increases the risk of perinatal pathology, increases infant mortality and causes prematurity, congenital disorders, impaired physical and mental development of children. That is why it is extremely important to start taking multivitamins before conception and accumulate all the necessary nutrients by the most critical date – 21-26 days, the period of neural tube closure in the embryo. The article discusses non- and modifiable risk factors for congenital disorders, one of which is the lack of nutrients, as well as the choice of the vitamin-mineral complex (VMC) (balanced composition, the use of highly active forms of vitamins and minerals, etc.) using the example of Pregnoton Mama. The evidence base on the effectiveness and safety of VMC for pregnant women and in the period of preconception is given including data on reducing the risk of congenital disorders, obstetric and neonatal complications.

Keywords: preconception planning, pregnancy, congenital disorders, vitamin-mineral complex, Pregnoton Mama.

Актуальность прегравидарной подготовки

Ранее наблюдались высокая рождаемость, но и крайне высокая детская смертность. Сегодня ситуация кардинально изменилась: детей рождается мало и поэтому ведется борьба за жизнь и здоровье каждого ребенка. Именно поэтому прегравидарная подготовка – это обоснованная необходимость всего современного мира.

Термин «прегравидарная подготовка» (ПП) используется только в России, в зарубежной литературе применяется термин «преконцепционная подготовка», или «преконцепция» (англ. conceptus  – оплодотворенное яйцо, продукт зачатия). Однако смысл этих терминов одинаков.

Под прегравидарной подготовкой понимают комплекс профилактических мероприятий по минимизации рисков перед реализацией репродуктивной функций определенной супружеской пары. Главной задачей ПП является коррекция имеющихся нарушений здоровья родителей с тем, чтоб пара вошла в гестационный период в наилучшем состоянии здоровья и полной психологической готовности.  В связи с этим «закрывается» проблема случайной беременности: каждая беременность, чтоб она была удачной, должна быть подготовленной, причем важны здоровье и готовность не только женщины, но и мужчины [1].

На практике прегравидарная подготовка подразумевает выявление социальных, поведенческих, экологических и медико-биологических факторов риска осложнений беременности и проведение мероприятий по снижению риска путем обучения, консультирования и лечения до наступления беременности [2]. То есть основа ПП – это консультирование. Даже если пара условно здорова, то обоим родителям желательно пройти первичное обследование, модифицировать образ жизни, выяснить вероятность резус-конфликта, при необходимости провести прегравидарную вакцинацию женщине и множество других мероприятий, имеющих огромное значение при подготовке к беременности.

В связи с  очень малым числом абсолютно здоровых женщин при планировании беременности женщина обязательно должна быть обследована гинекологом. В обследование следует включать и выявление дефицита микронутриентов. Однако некоторые назначения в качестве ПП могут осуществляться и без специального обследования.

Женщины старше 35 лет особенно нуждаются в расширенной прегравидарной подготовке для снижения акушерского риска и улучшения акушерского прогноза. Беременные старше 35 лет более подвержены акушерского риску: значительно возрастает частота преждевременных родов, рождения маловесного ребенка, артериальной гипертензии, гестационного диабета, предлежания и отслойки плаценты. Риск гибели от причин, связанных с беременностью и родами, у женщин 35-39 лет в 2,5 раза выше, а после 40 лет – в 5,3 раза выше, чем в возрастной категории 20-30 лет [1].

Дефициты макро- и микронутриентов во время беременности

Сегодня наблюдается широкое распространение дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных женщин во всех регионах Российской Федерации (РФ). Так, недостаточность витаминов группы В выявляется у 20-100% женщин, аскорбиновой кислоты –  у 13-50%, железа – у 89-100%,  селена – у 81-100%. Сочетанный дефицит трех и более витаминов наблюдается у 70-80% женщин [4]. Это касается не только беременных, но и всех женщин.

Микронутриентная поддержка женщин репродуктивного возраста с помощью ВМК необходима, поскольку в популяции широко распространены состояния, усугубляющие дефицит фолатов (курение,  полиморфизмы гена МТГФР, мальабсорбция), железа (нарушение менструального цикла, заболевания органов желудочно-кишечного тракта), витамина D (дефицит инсоляции) и ПНЖК (алиментарные ограничения). На первый взгляд проблема решаема с помощью коррекции рациона, но, к сожалению, на практике это труднореализуемо сразу по нескольким причинам:

• содержание микронутриентов в промышленно создаваемых продуктах значительно отличается от производимых вручную (сохранению и накоплению витаминов препятствует применение современных технологий, ориентированное на быстрое получение максимального объема/веса продукта, использование консервантов и других способов увеличения срока годности и т.д.);
• большинство жителей РФ не уделяют необходимого внимания  сбалансированности рациона; кроме того, многие женщины периодически практикуют диеты с ограничением количества или калорийности пищи,  растет число женщин, перешедших на  вегетарианское питание, что ведет к дефициту белка и развитию анемии;
• значительная часть россиян не имеют финансовых возможностей для формирования полноценного и разнообразного рациона.

В силу перечисленных причин в России почти ни одна женщина не входит в беременность с «полным запасом» всех необходимых витаминов и минералов в организме. В то же время в сравнении с женщинами детородного возраста беременным женщинам требуется потребление витаминов примерно на 25% выше.

Во время беременности дефицит незаменимых пищевых веществ (включая витамины) негативно влияет на здоровье как женщины, так и будущего ребенка. При дефиците  витаминов перед наступлением беременности и тем более во время нее повышается частота  развития перинатальной патологи, детской смертности, недоношенности, врожденных уродств,  также нарушений физического и умственного развития детей.  

В I триместре беременности недостаточность витаминов и микроэлементов ведет к аномалиям развития плода вплоть до его гибели, во II и III триместрах – к нарушению формирования органов и проблемам в функционировании сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и пищеварительной систем у ребенка [5]. Для развития нервной системы плода необходимы витамины группы В, для поддержки физиологического течения беременности – Е, для развития органов зрения, слизистых оболочек и кожи плода – А, для участия в обмене кальция и правильном формировании костей плода – D, для поддержания иммунитета матери и плода – С, для антиоксидатной защиты организма – селен, для профилактики железодефицитной анемии – железо, для влияния на функцию мышечной  и костной ткани – магний, для поддержания функции щитовидной железы – йод.

Таким образом, на этапе прегравидарной подготовки весьма важно уделить внимание дотации витаминов и микроэлементов,  прежде всего, это фолаты, йод, железо, витамин D, а также полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) [1].  Остановимся подробнее на особенностях дотации этих микронутриентов и рисках, связанных с их дефицитом.

За 13 лет, начиная с 2000 года, частота врожденных пороков развития (ВПР) и хромосомных аномалий в России выросла почти в 2 раза – на 75,5% [6]. Согласно данным европейской сети надзора за ВПР (EUROCAT), в мире в год рождается 1,7 млн. детей с аномалиями развития [7]. Из-за ВПР в мире ежегодно погибают 270 тыс. детей, не доживая до 28 дней, и примерно 3,2 млн. детей становятся инвалидами. К наиболее тяжелыми ВПР для ребенка, его семьи и общества относятся дефекты нервной трубки (ДНТ), синдром Дауна и пороки сердца.

ВПР бывают различного происхождения. Они могут возникать по генетическим, инфекционным или экологическим причинам. На современном этапе не удается повести профилактику значительной части аномалий, вызванных генетическими причинами. Примерно половина подобных беременностей заканчивается самопроизвольным абортом. Это так называемый неизменяемый фактор риска ВПР. К модифицируемым факторам риска относят нарушения гемостаза, соматические заболевания (в том числе краснуха, корь), лекарственное влияние, воздействие неблагоприятных экологических факторов.

Одна из важнейших для структуры ВПР причин – нехватка нутриентов, в первую очередь, витаминов группы В, йода и др. Еще один фактор риска – возраст женщины. Чем старше женщина, тем выше у нее риск беременности, сопровождающейся хромосомными аномалиями. Так, в возрасте 31-35 лет риск более, чем двукратно выше аналогичного показателя для женин 20-25 лет. Фактором риска является и низкий социально-экономический уровень, поскольку он связан с приобретением более дешевых и менее разнообразных продуктов питания, обедненных микронутриентами, зачастую вредными условиями труда и быта, экологически неблагоприятной средой обитания. По данным Росстата, за последние 2 года число людей, живущих за чертой бедности, возросло более, чем на 600 тыс.

Крайне важным моментом является срок начала приема необходимых микронутриентов. Витамины принимают почти 100% россиянок, но, как правило, прием начинается уже при наступлении беременности, а зачастую и со второй половины. Только 10% принимают витамины во время планирования беременности. Средний же срок начала наблюдения за беременной женщиной – 8-12 недель гестации. К этому времени почти завершается закладка основных органов и систем плода. Во время беременности счет идет на дни. Так, с 15-21 дня и до 43 дня идет  закрытие нервной трубки, в это же время закладывается сердечно-сосудистая система, чуть позже формируются руки, глаза, ноги, зубы, небо, наружные половые органы и уши.  Таким образом, к моменту обращения женщины к врачу (на 12 неделе) все органы и системы уже сформированы и все дефекты, при их наличии, уже сформировались, что опытный генетик видит на первом скрининге, а иногда, к сожалению, только на втором скрининге, что при прерывании беременности сопряжено с более серьезными осложнениями в сравнении с ранними сроками.

Именно поэтому прием поливитаминов необходимо начинать до зачатия и особенно важно накопить их к самому критическому сроку – 21-26 суткам, когда закрывается нервная трубка плода.

В рекомендациях Рабочей группы по профилактике заболеваний США (USPSTF) 2017 года [8] идет речь о ежедневном приеме фолиевой кислоты всеми женщинами детородного возраста. Потребление фолиевой кислоты необходимо начинать как минимум за 1 месяц до зачатия и продолжать в течение 2-3 месяцев после него. Потребность организма в фолатах во время беременности увеличиваются, потому что фолаты в комплексе с другими витаминами и цинком необходимы для роста и развития плода.

Дефицит фолатов ведет к тяжелым последствиям, в том числе к ДНТ, которые встречаются в 0,5% случаев беременности и достигают 2% в структуре неудачной беременности [9]. Дефект нервной трубки (ДНТ) – это гетерогенная группа врожденных аномалий нервной системы, обусловленных нарушением заращения нервной трубки на ранних стадиях развития плода (эмбриогенеза) – анэнцефалия, spina bifida (расщепление позвоночника), грыжи головного и спинного мозга.

Дефицит фолатов, особенно в преконцепцию и на ранних стадиях беременности, значительно увеличивает риск возникновения  гипотрофии и недоношенности, выкидыша и осложнений беременности (эклампсия). Кроме того, недостаток фолатов в организме беременной ассоциирован с нарушениями развития речи в последующей жизни ребенка [10,11]. Для компенсации дефицита фолатов  используются такие витамеры В9, как фолиевая кислота и 5-метилтетрагидрофолиевая кислота (L-метилфолат). Неметилированная форма витамина В9, фолиевая кислота, должна подвергаться ферментативному восстановлению метилентетрагидрофолатредуктазой (МТГФР), чтобы стать биологически активным витамером [12]. Таким образом, фолиевая кислота работает, только пройдя через кишечник и превратившись в биологически активную форму.

Необходимость использования 5-метилтетрагидрофолата (5-МТГФ) обусловлена тем, что 5-25% людей в различных популяциях имеют пониженную активность МТГФР, являющейся центральным ферментом метаболизма фолатов. Поскольку не всегда есть информация о наличии врожденной ферментной недостаточности, беременным предпочтительнее принимать именно 5-МТГФ, который, в отличие от фолиевой кислоты, уже не требует биотрансформации в кишечнике и является биологически активной формой фолатов. Фармакокинетическое преимущество приема 5-МТГФ подтверждается более высоким  пиком концентрации активного метаболита в плазме при аналогичной дозировке в  сравнении с приемом просто фолиевой кислоты [13].

Нельзя также недооценивать значение ПНЖК для беременной, плода и новорожденного. При развитии мозга и органов зрения плода большую роль играют эссенциальные липиды – ПНЖК. Омега-3 ПНЖК не синтезируются в организме человека и поэтому необходимо каждый день получать их в достаточном количестве и в сбалансированном составе. У большинства россиянок репродуктивного возраста отмечается недостаточное потребление омега-3 ПНЖК.

По результатам независимого опроса в России, препараты омега-3 ПНЖК принимают не более 1% беременных [14]. В то же время каждый год возрастает число детей с нарушениями функции зрения и с перинатальной энцефалопатией – заболеваниями, во многом обусловленными дефицитом омега-3 ПНЖК [15]. Дети, рожденные от женщин, у которых содержание омега-3 ПНЖК в молоке было выше, обладали лучшими когнитивными способностями [14]. Врачи могли бы рекомендовать данные препараты и рассказывать о пользе их приема.

Основной механизм фармакологического действия и омега-3, и омега-6 ПНЖК на физиологию человека заключается в их участии в метаболических процессах, формирующих «каскад арахидоновой кислоты».  Арахидоновая кислота – разновидность омега-6 ПНЖК, присутствующая в значительном количестве в фосфолипидах, составляющих клеточные мембраны. Важная роль физиологического действия омега-3 ПНЖК заключается в уменьшении воспаления через снижение синтеза простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов [16]. Широкий круг клинического применения препаратов на основе омега-3 ПНЖК обусловлен процессом, известным как «разрешение воспаления» [17]. Противовоспалительные эффекты производных омега-3 ПНЖК (эйкозаноидов и докозаноидов) важны для поддержания беременности.

Показано, что достаточное потребление омега-3 ПНЖК во время беременности снижает риск преждевременных родов. Результаты мета-анализа подтвердили снижение частоты преждевременных родов при приеме омега-3 ПНЖК на сроке 34-36 недель на 8%, ранее 34 недель – на 31% [18]. Важно, что прием омега-3 ПНЖК снижает риск преэклампсии и прерывания беременности, а также преждевременное отхождение вод при родах. По данным мета-анализа, дотация омега-3 ПНЖК приводит к снижению риска преждевременных родов на 58%, а длительность гестации возрастает почти на 2 недели, что очень важно для ребенка [19].

Омега-3 ПНЖК предупреждают дефекты развития и гипоксию головного мозга, пороки развития нервной и иммунной систем за счет антитромботического действия (снижение синтеза тромбоксана А2, увеличение текучести мембран эритроцитов и снижение вязкости крови и, как результат, – профилактика плацентарной недостаточности и тромбозов у матери), антиоксидантного эффекта (снижение активности перекисного окисления липидов), иммуномодулирующего и противовоспалительного эффекта (снижение синтеза провоспалительных медиаторов – простагландинов и лейкотриенов, и повышение выработки липидных молекул с противовоспалительными свойствами, и как результат – профилактика невынашивания и преждевременных родов) и цитопротекторного, и в том числе нейропротекторного, эффекта (защита головного мозга от гипоксического и инфекционного повреждения, и как результат – улучшение когнитивных функций в детском возрасте и влияние на психомоторное развитие детей) [1].

Один из самых распространенных дефицитов микронутриентов среди беременных – это недостаток железа. Он приводит к развитию железодефицитной анемии (ЖДА) и нарушению в развитии плода (низкий вес). Распространенность ЖДА в мире составляет 42% [20], в России – около 40%.  Компенсация дефицита железа с помощью ВМК должна продолжаться достаточно долго (нельзя назначить препараты железа только на две недели, поскольку за столь короткий срок не восстановятся запасы ферритина в эритроцитах и не накопится достаточное количество сывороточного железа, при этом ориентироваться лишь на уровень гемоглобина нельзя). Поэтому профилактический прием железосодержащих препаратов целесообразно начинать за несколько недель до планируемого зачатия. Поскольку ЖДА развивается у большинства беременных, препараты железа обязательно назначают во время беременности и при подготовке к ней.

Биоусвояемость железа из неорганических форм (сульфат железа, оксид железа)  низкая (меньше 10%), что обусловливает высокие  дозировки и связанные с ними нежелательные  явления (НЯ), появляющиеся у 25-35% пациенток. Прежде всего, это тошнота, запоры, раздражение желудочно-кишечного тракта.

Однако подобные нежелательные явления отсутствуют при приеме так называемого липосомного железа – микроинкапсулированого пирофосфата. Прием этой формы железа беременными с железодефицитом в течение 12 недель на 80% увеличивает уровень ферритина. Рост уровня гемоглобина и степени насыщения трансферрина также был достоверным [20]. Частота НЯ при пероральном приеме липосомного железа (р<0,001) была значительно ниже, чем у других препаратов. Что говорит о том, что липосомное железо – это безопасная и эффективная альтернатива внутривенного введения препаратов железа для коррекции анемии [21].

Недостаток йода во время беременности является фактором риска развития кретинизма у ребенка и зоба у роженицы. Компенсация этого дефицита является обязательной, так как большинство россиянок репродуктивного возраста проживают в йододефицитных регионах. Потребление беременными 200 мкг/сут йода дополнительно к рациону питания нормализует уровень йода в организме и ликвидирует опасность йододефицита как для матери, так и для плода [22, 23].

Помимо перечисленных нутриентов (фолаты, омега-3 ПНЖК, йод, железо), крайне важно для нормального развития беременности обеспеченность витаминами C, D, E, группы B, селеном и цинком [3].  Поскольку необходимых витаминов и минералов много, а в настоящее время врачи придерживаются правила «не более 3 препаратов для беременной женщины», важны ВМК.

При выборе ВМК необходимо обращать внимание на сбалансированность состава, использование высокоактивных форм витаминов и минералов, качество используемого сырья и высокий комплаенс при приеме. ВМК Прегнотон Мама содержит метилтетрагирофолат (высокоактивная форма фолиевой кислоты), омега-3 ПНЖК в рекомендуемых дозах для беременных (200 мг), железо в липосомной форме (14 мг), йод в достаточном количестве (150 мкг) для  беременных и кормящих женщин и еще 13 важнейших витаминов и минералов. Поскольку железо в ВМК Прегнотон Мама представлено липосомной формой в количестве 14 мг/сут в пересчете на железо, то можно ожидать, что прием данного ВМК будет достоверно увеличивать ферритиновое депо железа.

Кроме того, при производстве Прегнотона Мама используются самые современные активные и вспомогательные вещества ведущих европейских производителей, дозировка микронутриентов не превышает верхний допустимый уровень потребления, в него включены наиболее безопасные формы витаминов и минералов, а производство и контроль качества проводятся в соответствии со стандартами GМР. В составе отсутствуют искусственные красители, ароматизаторы и консерванты.

В настоящее время накоплена доказательная база о важности восполнения дефицита витаминов и минералов с помощью ВМК. Так, в 2015 году вышел Кокрейновский обзор, включивший 15 исследований, проведенных в странах с низким и средним уровнем дохода (оценивали эффективность ВМК по сравнению с дотациями железа с фолиевой кислотой или без нее), и 2 исследования в Великобритании (по сравнению эффективности комплексного средства и плацебо). Общее число участниц 17 рандомизированных контролируемых исследований составило 137,8 тыс. По заключению авторов, комплексные препараты витаминов и минералов, содержащие в составе фолиевую кислоту и железо, более действенны в предупреждении таких негативных последствий, как дефицит массы тела, гипотрофия плода и мертворождение. Назначение этих средств в преконцепционный период и в I триместре по сравнению с плацебо или с изолированной дотацией железа (с фолиевой кислотой или без нее) в течение того же временного интервала позволило снизить риск  дефицита массы тела у новорожденного на 12%, гипотрофии – на 10% и уменьшить опасность мертворождения на 9% [24].

Заключение

Прием ВМК женщинами в прегравидарный период, а также во время беременности позволяет предупредить формирование различных ВПР или прерывание беременности в связи с антенатально выявленной аномалией развития плода. Своевременной (еще до зачатия) и грамотной коррекции микронутриентного баланса не существует альтернатив –широкий охват пациенток этой разумной профилактической работой совершенно необходим в интересах как отдельно взятой семьи, так и всего общества в целом.

Благодарность / Acknowledgement

Авторы и редакция благодарят компанию АО «АКВИОН» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.

Литература / References

1. Радзинский В.Е., Пустотина О.А., Верижникова Е.В. и др. Прегравидарная подготовка: клинический потокол. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. [Radzinsky V.E., Pustotina O.A., Verizhnikova E.V. et al. Pregravid preparation: clinical protocol. M.: Editorial of StatusPraesens journal, 2016 (in Russ.)].
2. Кузнецова И.В. Роль преконцепционной эндотелиальной дисфункции в развитии акушерских осложнений. Медицинский алфавит. 2019;1(1):53-58 doi: 10.33667/2078-5631-2019-1-1(376)-53-58. [Kuznetsova I.V. Role ofpreconception endothelial dysfunction in development of obstetric complications. Meditsinskiy alfavit. 2019;1(1):53-58 (in Russ.)]. doi: 10.33667/2078-5631-2019-1-1(376)-53-58.
3. Цейцель Э. Первичная профилактика врожденных дефектов: поливитамины или фолиевая кислота? Гинекология. 2012; 14(5): 38-46. [Tseitsel Е. Primary prevention of birth defects: multivitamins or folic acid? Ginekologiya. 2012; 14(5): 38-46 (in Russ.)]
4. Давидюк В.И. К вопросу о витаминной обеспеченности беременных женщин. Оптимальное питание - здоровье нации: Материалы VIII Всероссийского конгресса. М., 2005. [Davidyuk V.I. The question of vitamin supply of pregnant women. Optimal nutrition - the health of the nation: Proceedings of the VIII All-Russian Congress. M., 2005. (in Russ.).]
5. Серов В. Н., Громова О. А., Торшин И. Ю. Потриместровый подход к назначению витаминно-минеральных комплексов на основе систематического анализа биологической значимости витаминов и микроэлементов в системе мать-плацента-плод. Гинекология. 2010; 6:24-34 [Serov V. N., Gromova O. A., Torshin I. Yu. Trimester-based approach to prescribing vitamin-mineral complexes based on a systematic analysis of biologically significant vitamins and trace elements in the mother-placenta-fetus system. Ginekologiya. 2010; 6: 24-34 (in Russ.)].
6. Данные Росстата от 24.10.2014 (Электронный ресурс). URL: https://www.gks.ru.  Дата обращения: 20.10.2019. [Rosstat data from 24.10.2014 (Electronic resource). URL: https://www.gks.ru. Access date: 20.10.2019 (in Russ.)].
7. EUROCAT  (Electronic resource). URL: https://eu-rd-platform.jrc.ec.europa.eu/eurocat/eurocat-data/prevalence. Access Date: 15.11.2019.
8. Bibbins-Domingo K., Grossman D.C., Curry S.J. et al. Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017; 317(2):183-189. doi:10.1001/jama.2016.19438.
9. Махова А.А., Максимов М.Л. Коррекция витаминного статуса у беременных. РМЖ. 2014; 22(14): 1014-1018. [Makhova A.A., Maksimov M.L. Correction of vitamin status in pregnant women. RMJ. 2014; 22 (14): 1014-1018. (in Russ.)]
10. Feng Y., Wang S., Chen R. et al. Maternal folic acid supplementation and the risk of congenital heart defects in offspring: a meta-analysis of epidemiological observational studies. Sci Rep. 2015;5:8506. doi: 10.1038/srep08506.
11. Громова О.А., Лиманова О.А., Керимкулова Н.В. и др. Дозирование фолиевой кислоты до, во время и после беременности: все точки над «i».  Акушерство и гинекология. 2014;6:88–95. [Gromova O.A., Limanova O.A., Kerimkulova N.V., et al. Dosing of folic acid before, during and after pregnancy: all points above the "i". Akusherstvo i ginekologiya. 2014; 6: 88–95. (in Russ.)].
12. Pietrzik К., Вailey L., Shane B. Folic acid and L-5-methyltetrahydrofolate comparison of clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics. Clin. Pharmacokinet. 2010; 49(8):535-548. doi: 10.2165/11532990-000000000-00000.
13. Prinz-Langenohl R., Braemswig S., Tobolski 0. et al. [6S]-5- methyltetrahydrofolate increases plasma folate more effectively than folic acid in women with the homozygous or wildtype 677C-->T polymorphism of methylenetetrahydrofolate reductase. Br. J. Pharmacol. 2009; 158(8): 2014-2021. doi: 10.1111/j.1476-5381.2009.00492.x.
14. Громова О.А., Торшин И.Ю.,  Тетруашвили Н.К. и соавт. О новых тенденциях в нутрициальной поддержке беременности. Акушерство и гинекология. 2018;1:21-28.  DOI: 10.18565/aig.2018.1.21-28. [Gromova O.A., Torshin I.Yu., Tetruashvili N.K. et al. New trends in nutritional support of pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya. 2018;1:21-28. (in Russ.)] DOI: 10.18565/aig.2018.1.21-28.
15. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамины и минералы: между Сциллой и Харибдой: о мисконцепциях и других чудовишах. М.: МЦНМО; 2013.  [Gromova О.A., Torshin I.Yu. Vitamins and minerals: between Scylla and Charybdis: about misconceptions and other monsters. Moscow: MCNMO; 2013.  (in Russ.)]
16. Fritsche K. Fatty acids as modulators of the immune response. Annu Rev Nutr. 2006;26:45-73. DOI: 10.1146/annurev.nutr.25.050304.092610
17. Serhan C.N., Chiang N., Dalli J. The resolution code of acute inflammation: Novel pro-resolving lipid mediators in resolution. Semin. Immunol. 2015;27(3):200-215. doi: 10.1016/j.smim.2015.03.004.
18. Makrides M., Duley L., Olsen Sjurdur F. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by preeclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane Database Syst. Rev. 2006;(3):CD003402. DOI: 10.1002/14651858.CD003402.pub2
19. Kar S., Wong M., Rogozinska E., Thangaratinam S. Effects of omega-3 fatty acids in prevention of early preterm delivery: A systematic review and meta-analysis of randomized studies. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016;198:40-46. doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.11.033.
20. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Dowswell T., Viteri F.E. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2012;(12):CD004736. doi: 10.1002/14651858.CD004736.pub4.
21. Pisani A., Riccio E., Sabbatini M. et al. Effect of oral liposomal iron versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients: a randomized trial. Nephrol. Dial. Transplant. 2015; 30(4): 645-652. doi: 10.1093/ndt/gfu357.
22. Rogan W.J., Paulson J.A., Baum C. et al.; Council on Environmental Health. Iodine deficiency, pollutant chemicals, and the thyroid: new information on an old problem. Pediatrics. 2014; 133(6): 1163-1166. doi: 10.1542/peds.2014-0900.
23. Reynolds A.N., Skeaff S.A. Maternal adherence with recommendations for folic acid and iodine supplements: A cross-sectional survey. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018;58(1):125-127.  DOI: 10.1111/ajo.12719.
24. Haider B.A., Bhutta Z.A., Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 1(11):CD004905. doi: 10.1002/14651858.CD004905.pub4.

Сведения об авторе:

Балан Вера Ефимовна -  д.м.н., профессор, руководитель поликлинического отделения,

ORCID ID 0000-0002-2364-6838.

ГБУЗ МО МОНИИАГ. 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а.

Контактная информация: Балан Вера Ефимовна, e-mail: balanmed@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.10.2019.

About the author:

Vera E. Balan - MD, Professor, Head of the Outpatient Department, ORCID ID 0000-0002-2364-6838.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology. 22a, Pokrovka str., Moscow, 101000, Russian Federation.

Contact information: Vera E. Balan, e-mail: balanmed@gmail.com. Financial Disclosure: author have no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.10.2019.